அமெரிக்காவின் மருத்துவ பில்லிங் வழக்கறிஞர்களின் கூற்றுப்படி, 10 மருத்துவ பில்களில் எட்டு நோயாளிகள் மற்றும் காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் பணத்தை செலவு செய்யும் பிழைகள் உள்ளன. பில்லிங் தணிக்கைகள் இந்த சிக்கலை சரிசெய்ய ஒரு அணுகுமுறை ஆகும். இந்த தணிக்கைப் பணம் பில்களில் உள்ள பிழைகள் மற்றும் குறியிடப்பட்ட மருத்துவ நடைமுறைகள் ஆகியவற்றைக் கண்டறிவதற்கு மாதிரியான மசோதாக்களை ஆராய்கின்றன. இந்த தணிக்கைகளை உட்புறமாகச் செய்யலாம், டாக்டரின் அலுவலகம் அதன் சொந்த பில்களில் அல்லது வெளிப்படையாக காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் செய்யப்படும்.
உள்ளக ஆடிட் நோக்கம்
நோயாளியின் பாதுகாப்பிற்காக, மருத்துவ பில்கள் நடைமுறைப்படுத்தப்படும் மற்றும் பில் செய்யப்பட்ட நடைமுறைகளை பதிவு செய்ய தற்போதைய நடைமுறை சொல் அல்லது சிபிடி குறியீடுகள் பயன்படுத்த வேண்டும். தரநிலை தொடர்ந்து பராமரிப்பிற்கான முக்கியத்துவம் - தகவல் பெறும் குறியீடுகள் மற்ற நோயாளிகளுக்கு விரைவில் தனது பில்லிங் பதிவுகளிலிருந்து நோயாளியின் மருத்துவ வரலாற்றை தீர்மானிக்க அனுமதிக்கின்றன. உள்ளக தணிக்கை போது, மருத்துவர்கள் இந்த குறியீடுகள் துல்லியமாக பயன்படுத்த சரிபார்க்கிறது. கூடுதலாக, காப்பீடு நிறுவனங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனங்களால் விதிக்கப்பட்ட வழிகாட்டுதல்களை பூர்த்திசெய்கிறது என்பதை மருத்துவர் பரிசோதித்துள்ளார். வழிகாட்டுதல்கள் ஆபத்து நிராகரிப்பு சந்திக்க வேண்டாம் என்று பில்கள், இது மருத்துவர் பணம் தாமதம் இது.
உள்ளக கணக்காய்வு செயல்முறை
ஒரு மசோதா தணிக்கை கணிசமான அளவு நேரம் எடுக்கிறது; இதன் விளைவாக, மிக சில பில்கள் உண்மையில் தணிக்கை செய்யப்படுகின்றன. மருத்துவர்கள் ஒவ்வொரு முறையும் ஒவ்வொரு காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கும் முன்னரே தீர்மானிக்கப்பட்ட எண்ணைத் தேர்வுசெய்கிறது. மருத்துவர்கள் அலுவலக ஊழியர்களிடம் உள்ளான தணிக்கைகளை விட்டு வெளியேறும்படி ஆசைப்படுவார்கள், ஆனால் சிறந்த முடிவுகளுக்கு, அவர்கள் சிபிடி குறியீடுகள் குறித்த அவர்களின் நிபுணத்துவ அறிவின் காரணமாக பங்கேற்க வேண்டும். பற்றாக்குறையானது பில்லிங் முன் திருத்தப்பட்டது. துல்லியமான துல்லியமான விகிதம் ஒரு மருத்துவர் கண்டுபிடித்தால், துல்லியத்தை மேம்படுத்த வழிகளிற்காக அவர் தனது பில்லிங் நடைமுறைகளை கவனமாக ஆராய வேண்டும்.
காப்பீட்டு ஆடிட் நோக்கம்
காப்பீட்டு நிறுவனங்களில் மருத்துவர்கள் சரியான முறையில் மசோதாவை உறுதி செய்வதில் நிதி ஆர்வத்தை கொண்டிருக்கின்றனர் மற்றும் தேவையற்ற நடைமுறைகளை செய்யவில்லை. இரட்டை பில்லிங் மற்றும் தேவையற்ற நடைமுறைகளைக் கண்டறிய, கட்டணத்தை பேச்சுவார்த்தைக்கு உட்படுத்திய தொகைகளை சரிபார்க்க, காப்பீட்டாளர்கள் தணிக்கைக் கட்டணங்களைச் சரிபார்ப்பார்கள். காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் கொடுக்கப்பட்ட நிலையில் ஒரு நோயாளி உள்ளிட வேண்டும் என்ன நடைமுறைகள் மற்றும் சராசரியாக மருத்துவர்கள் ஒவ்வொரு மாதமும் செய்கிறது எத்தனை நடைமுறைகள் புள்ளிவிவரங்கள் பெரிய அளவில் சேகரிக்க முடியும். காப்பீட்டாளர்களுக்கு தணிக்கைத் தேவையை சமிக்ஞை செய்யும் இரட்டைப் பங்குகள் மற்றும் பிற முரண்பாடான நடைமுறைகளை எளிதாக அடையாளம் காண உதவுகிறது.
காப்பீடு தணிக்கை செயல்முறை
காப்பீட்டு நிறுவனத்தில் மருத்துவரை விட அதிகமான அனைத்து பில்களையும் தணிக்கை செய்ய ஆதாரங்கள் இல்லை. மருத்துவர் போலன்றி, காப்பீட்டு நிறுவனம் சீரற்ற மாதிரி சார்ந்து இல்லை. ஒவ்வொரு மருத்துவரும் இப்பகுதியில் உள்ள மற்ற மருத்துவர்கள் நடத்தும் செயல்களின் எண்ணிக்கையை ஒப்பிடுவார். ஒரு மருத்துவர் ஒரு குறிப்பிட்ட செயல்முறையின் அசாதாரணமான எண்ணிக்கையைச் செய்தால், காப்பீட்டு நிறுவனம் அவரது அலுவலகத்திலிருந்து பில்களை தணிக்கை செய்யும். ஒரு இலக்கு மருத்துவர் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்டவுடன், காப்பீட்டு நிறுவனம் தோராயமாக மாதிரிகள் பில்கள் அவரிடமிருந்து பெற்று, வல்லுனர்களால் பரிசோதிக்கப்பட்டிருக்கிறது. நிபுணர் சில நடைமுறைகளை தேவையற்றதாகக் கண்டறிந்தால், மருத்துவர் எச்சரிக்கப்படுவார்.காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் விருப்பமான வழங்குநர் நெட்வொர்க்கில் இருந்து திரும்பவும் அல்லது கடுமையான குற்றவாளிகள் நீக்கப்படலாம்.
