மருத்துவ கூற்றுகளை செயலாக்கும் போது, உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் பல்வேறு சேவைகளுக்கான குறியீடுகள் ஒதுக்கப்படுகின்றன. 1995 ஆம் ஆண்டின் காகித அட்டை குறைப்புச் சட்டத்தின் விளைவாக, நோயாளிகள் மற்றும் காப்பீட்டு கோரிக்கைகளைச் செயலாக்க கணினி கணினி நெட்வொர்க்குகளுக்கு சுகாதார பாதுகாப்பு அமைப்பு சென்றிருக்கிறது. ஒரு நிலையான மருத்துவ குறியீட்டு முறை இருப்பினும், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் நிலையான குறியீட்டு செலவினங்களை சரிசெய்வதற்கான ஒரு வழிமுறையாக அல்லாத குறியீட்டு முறைகளைப் பயன்படுத்துகின்றன.
சுகாதார குறியீட்டு முறை
1996 ஆம் ஆண்டின் உடல்நல காப்பீட்டுத் தன்மை மற்றும் பொறுப்புணர்வுச் சட்டம் ஆகியவற்றின் மூலம், காப்பீடு குறியீட்டு பில்லிங் செயல்முறைகளுக்கு நிலையான குறியீட்டு முறைமைகள் கட்டாயமாக தேவைப்பட்டன. அமெரிக்க மருத்துவ சங்கத்தின் நடைமுறை நெறிமுறையின் அடிப்படையில் - தற்போதைய நடைமுறை சொற்களஞ்சியம் (CPT) - ஹெல்த்கேர் பொதுவான செயல்முறை குறியீட்டு முறை எனப்படும் சுகாதார காப்பீடு வழங்குநர்கள் மற்றும் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கான குறியீட்டு தரமாக உள்ளது. இந்த குறியீடுகள் ஒவ்வொரு மருத்துவ குறியீட்டிற்கும் தொடர்புடைய செலவினங்களை ஒதுக்கீடு செய்வதன் மூலம், அதிக எண்ணிக்கையிலான மருத்துவ கோரிக்கைகளை ஒரு நிலையான முறையில் செயல்படுத்த காப்பீட்டாளர்களுக்கு உதவுகிறது. ஒவ்வொரு சுகாதார திட்டத்தின் விகிதங்கள் மற்றும் செலவினங்களுடனான ஒத்துழைப்புடன் பல தரமான குறியீடுகள் மறுபரிசீலனை செய்ய காப்பீட்டாளர்களுக்கு அது நிர்வகிக்கப்பட்ட பாதுகாப்புத் திட்ட செலவு கட்டமைப்புகளின் விளைவுகள் அவசியமாக உள்ளன. இதன் விளைவாக, காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தரமற்ற கட்டண குறியீட்டு முறைகளை பயன்படுத்துகின்றன.
திட்டங்களை மாற்றியமைத்தல்
மறுதலிப்பு திட்டங்கள், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் டாக்டர்கள் மற்றும் சுகாதார வழங்குநர்களால் சமர்ப்பிக்கப்பட்ட தரமான கட்டணம்-க்கு-சேவை மருத்துவ கோரிக்கைகளை தள்ளுபடி செய்ய வழிவகுக்கும். உடல்நலத் திட்ட நெட்வொர்க்கின் வகை டாக்டர் அல்லது டாக்டர்களின் குழுவானது, சரிசெய்யப்படும் நிரலை வகைப்படுத்துவதைத் தீர்மானிக்கிறது. HMO கள், PPO கள் மற்றும் POS கள் போன்ற பல்வேறு நிர்வகிக்கப்பட்ட பராமரிப்பு திட்டங்களில் பயன்படுத்தப்படும் பல்வேறு விலை உத்திகள் காரணமாக, தயாரிப்பு அல்லது சேவையைப் பொருத்து, சந்தை அல்லது பிராந்தியத்தில் ஈடுபட்டுள்ள சேவைகள் மற்றும் சேவை வழங்கும் வகை ஆகியவற்றைப் பொறுத்து தள்ளுபடிகள் மாறுபடும். மறுதலிப்பு திட்டங்கள் மருத்துவ பில்லிங் கோரிக்கைகளை செயலாக்க அல்லாத தரநிலை நடைமுறைகள் அல்லது குறியீடுகள் பயன்படுத்துகின்றன.
காரணிகளை மாற்றியமைத்தல்
CBS இன்டராக்டிவ் பிஸ்னெஸ் நெட்வொர்க்கின் படி, காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தரமான குறியீடு செலவினங்களைக் குறைக்கும் போது 50 வேறுபட்ட காரணிகளைக் கருத்தில் கொள்ளலாம். இறுதியாக, ஒரு காப்பீட்டாளர் ஒரு வழங்குநருடன் ஒப்பந்தத்தின் வகை உள்ளது, இது எந்த காரணிக் காரணிகளை பொருத்துகிறது என்பதை நிர்ணயிக்கிறது. ஒரு நிபுணர் மற்றும் ஒரு நிபுணர் போன்ற வழங்குநரின் வகையையும் உள்ளடக்கிய காரணிகள். ஒரு நபர் சிகிச்சையைப் பெறுகையில், நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே உள்ளவர்களுக்கு வழங்கப்பட்ட நெட்வொர்க்கில் உள்ள யாரேனும் சிகிச்சையைப் பெறுகிறவர்களிடமிருந்தால், சரிசெய்யக்கூடிய விளைவுகளை ஏற்படுத்தலாம். கூடுதலாக, விலையுயர்வுக் காரணிகள் விலையுயர்வை நிர்ணயிப்பதற்கான செலவினங்களைக் கொண்டிருக்கும் போது, ஒரு நபர் பரிந்துரைக்கப்பட்ட திட்டத்தின் வகையைப் பொறுத்து.
விளைவுகளை மாற்றியமைத்தல்
பல டாக்டர்கள் 'அலுவலகங்கள் மற்றும் பெரும்பாலான மருத்துவமனைகளில் காப்பீட்டு கோரிக்கைகளை செயல்படுத்த மற்றும் சமர்ப்பிக்க பில்லிங் மேலாண்மை மென்பொருள் நிரல்களை பயன்படுத்தும் கணினி கோரிக்கை செயலாக்க முறைகள் உள்ளன. வழங்குநர்கள் பில்லிங் கட்டணங்களுக்கு நிலையான குறியீட்டு முறையைப் பயன்படுத்தும் போது, பில்லிங் பிழைகள் காப்பீடு காப்பீட்டு திட்டத்துடன் ஒத்துபோகாத சிகிச்சையின் குறியீட்டைப் பயன்படுத்துவதால் ஏற்படக்கூடும். இது நடக்கும்போது, காப்பீட்டாளர்கள் சமர்ப்பிக்கப்பட்ட கோரிக்கைகளுக்குக் கட்டணம் செலுத்தலாம் அல்லது மீறலாம். காப்பீட்டாளர்கள் மெடிகேர் உடன் ஒப்பந்தங்களை வைத்திருக்கும் சந்தர்ப்பங்களில், overpayments வழங்குநர்கள் கணிசமான பிரச்சினைகளை ஏற்படுத்தும். பல underpayments ஏற்படும் போது, வழங்குநர்கள் பணத்தை இழக்க முடியும்; குறிப்பாக இரத்த பரிசோதனைகள் அல்லது உடல் பரிசோதனை போன்ற பல நேரங்களில் வழங்கப்படும் சேவைகள் பல பிழைகள் விளைவிக்கும் நிகழ்வுகளில்.
